紹介患者さんの診療申込

各申込書をダウンロードの上、FAXにて地域医療連携室まで送信してください。

中国労災病院 患者サポートセンター内 地域医療連携室

TEL 0823-74-0321 FAX 0823-74-6260

診療予約申込書・・・予約票（診察・検査・入院）

患者さんを紹介していただく際に使用していただく様式です。
本様式に必要事項を記載の上、地域医療連携室あてFAXにてお申し込みください。

• 診療予約申込書
• 診療予約申込書（Excel）

なお、登録医の先生が、紹介患者の開放型病床への入院を希望される場合は、本様式に必要事項を記載していただくとともに、様式の一番下の「入院が必要となった場合の開放型病床の利用」欄において「希望する」にチェックの上、地域医療連携室あてFAXにてお申し込みください。

放射線科検査申込書

高額医療機器（CT、MR、RI）の検査をご依頼される際に使用していただく様式です。
本様式に必要事項を記載の上、地域医療連携室あてFAXにてお申込みください。
こちらの申込書には診療予約申込書の添付は不要です。
（一枚で診療予約申込と検査予約を兼ねております）

• 放射線科検査申込書
• 放射線科検査申込書（Excel）

栄養食事指導依頼票

栄養指導の患者さんを紹介していただく際に使用していただく様式です。
本様式に必要事項を記載の上、地域医療連携室あてFAXにてお申し込みください。

• 栄養食事指導依頼票
• 栄養食事指導依頼票（Excel）
• 栄養食事指導依頼手順

仮分娩予約について

当院で入院・分娩を希望される場合、現在受診されている医療機関から、当院の地域連携室に記FAXを送信していただき仮分娩予約をお願いします。

• 受診方法等の詳細はこちらをご確認ください。